СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

Фибромиома матки – весьма распространенное заболевание, однако клинические проявления его у большинства женщин либо отсутствуют, либо весьма незначительны. Тем не менее, фибромиома матки может вызывать очень тяжелые менструальные кровотечения, венозный тромбоз и выраженные боли в области таза и спины, что заставляет многих женщин обращаться к самым разнообразным специалистам. Фибромиома зачастую не поддается консервативному лечению, что вызывает необходимость оперировать большинство пациенток.
    Данное сообщение подготовлено в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов (SCVIR) для обеспечения информированности широких слоев населения о всех современных методах лечения фибромиомы матки, включая относительно новую процедуру, позволяющую женщинам избежать хирургического вмешательства - эмболизацию маточных артерий.
    Эта процедура выполняется эндоваскулярными хирургами (рентгенхирургами, интервенционными радиологами – разные названия одной специальности) - специально обученными врачами, использующими рентгеновские лучи и другие методы отображения, для того, чтобы "заглянуть" внутрь тела. Они проводят тонкие трубки (катетеры) и другие очень маленькие инструменты по кровеносным сосудам внутри организма к больному органу, что позволяет лечить многие заболевания без хирургических операций. Процедуры, выполненные эндоваскулярными хирургами менее дорогостоящи и менее травматичны для пациента, поскольку не связаны с выполнением разрезов кожи, не причиняют значительной болезненности, не вызывают необходимости длительного пребывания в больнице.                  

Фибромиома матки - наиболее частая из опухолей женской половой сферы. Существует несколько названий этого заболевания. Наиболее часты такие: маточный фиброид, лейомиома, миома, фибромиома. Это доброкачественное образование, развивающееся в мышечной стенке матки. В то время как фибромиома часто протекает бессимптомно, размер и местоположение миоматозных узлов для некоторых женщин может являться причиной тяжелых страданий, включая боль и тяжелое кровотечение.

    Точные причины развития фибромиомы матки на сегодняшний день неясны, но многие исследователи связывают их с генетической предрасположенностью и повышенной гормональной восприимчивостью. Женщины могут иметь генетическую предрасположенность к развитию фибромиомы, однако заболевание развивается при наличии патогенных факторов внешней среды (искусственное прерывание беременности, употребление гормональных препаратов). Это с большой долей вероятности объясняет, почему некоторые этнические или расовые группы, более предрасположены к развитию фибромиомы, и также объяснить тенденцию к заболеванию в некоторых семействах.
    Фиброматозные узлы весьма вариабельны в размерах - от совсем маленьких (менее сантиметра) до огромных - 20-30 сантиметров и более. В некоторых случаях рост фибромиомы вызывает увеличение матки до размеров 5-месячной беременности - такая женщина действительно выглядит беременной. В большинстве случаев имеются более одного фиброматозного узла.
    Узлы могут располагаться в различных слоях стенки матки. Выделяют три основных типа:

Субсерозные узлы развиваются под наружной оболочкой стенки матки и растут наружу, придавая матке узловатую форму. Как правило, они не вызывают расстройства менструального цикла, но могут причинять боль в области таза, спины и давить на расположенные рядом органы (кишечник, мочевой пузырь, сосуды таза), вызывая расстройство их функции. Субсерозная фибромиома может располагаться на ножке, что делает ее трудно отличимой от яичника. Они называются педункулярными (имеющими ножку). Правильный диагноз у таких пациенток невозможен без применения ультразвукового, томографического или магнитно-резонансного исследования.
    Интрамуральные фиброматозные узлы развиваются в глубине мышечной стенки матки и растут внутрь, вызывая увеличение размеров матки. Это может быть диагностировано при внутреннем гинекологическом исследовании. Такой тип фибромиомы матки наиболее распространен. Интрамуральные фиброматозные узлы могут вызывать обильные маточные кровотечения, проявляться тазовыми болями и болями в позвоночнике, ощущением общего давления на внутренние органы. Таковы симптомы, которые испытали на себе большинство женщин с фибромиомой матки.
    Субмукозные фиброматозные узлы развиваются внутри полости матки, под ее слизистой оболочкой. Это наименее распространенный тип фибромиомы матки, однако, и протекают они наиболее тяжело. Даже очень маленький субмукозный узел может явиться причиной опасного для жизни кровотечения.

КАКОВЫ ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ?

    Большинство женщин с фибромиомой матки не подозревают о своем заболевании - только 10-20 процентов таких пациенток требуют лечения. В зависимости от местоположения, размера и числа фиброматозных узлов, женщина может испытать такие симптомы:

·  Тяжелые, длительные месячные и необычное ежемесячное кровотечение, иногда с комками, которые могут вести к анемии (уменьшение количества красных кровяных клеток). Это - наиболее частый признак, связанный с фибромиомой матки.

·  Тазовая боль или, более точно, ощущение давления или дискомфорта в тазу, который вызван большой массой или весом фиброматозных узлов, давящих на прилегающие органы.

·  Боль в спине, пояснице, ягодицах, связанные с давлением фибромиомы на нервы, идущие к тазу и нижним конечностям

·  Боль во время интимных отношений.

·  Давление на мочевую систему, проявляющееся в учащенном мочеиспускании, включая потребность встать ночью. Иногда увеличенная матка может сдавливать мочеточник, что приводит к нарушению работы почки.

КТО ИЗ ЖЕНЩИН НАИБОЛЕЕ СКЛОНЕН К РАЗВИТИЮ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ?

    Фибромиома матки - весьма распространенное заболевание. Основное количество пациенток находятся в менструальном периоде: фиброиды имеют приблизительно 20 процентов женщин до 20 лет , около 30 процентов женщин до 30 лет и 40 процентов - до 40 лет. 20-40 процентов женщин возраста 35 лет и старше имеет фибромиому матки значимого размера.
    Чернокожие женщины имеют более высокий риск заболевания: целых 50 процентов имеют выраженные миоматозные узлы. Причина этого неизвестна, хотя очевидна генетическая предрасположенность.
    Фибромиоматозные узлы могут возникнуть у женщин до 20 лет, однако, большинство женщин не чувствует никаких симптомов заболевания, пока не достигнут 30-ти или 40-ка. Современная медицина не способна предсказать, будет ли расти тот или иной фиброматозный узел и будет ли он причинять какие-либо болезненные ощущения.
    Фибромиома может драматично увеличиваться в размере в течение беременности. Это, предположительно, вызвано увеличением уровня эстрогена у беременных. После беременности, фиброматозные узлы, как правило, уменьшаются до исходного состояния.
    Течение фибромиомы матки как правило улучшается после наступления менопаузы, когда количество эстрогена значительно уменьшается. У женщин, принимающих синтетические женские половые гормоны после наступления менопаузы, рост фибромиомы может возобновиться.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ФИБРОМИОМА МАТКИ?

    Как правило, фибромиому первично выявляют на осмотре гинеколога.
    Диагноз подтверждается при помощи ультразвукового исследования. Это - безболезненная процедура, позволяющая специалистам "видеть" размер, форму и структуру матки.
    В некоторых случаях может быть необходимо трансвагинальное ультразвуковое исследование. В этом случае датчик вводится во влагалище, что позволяет более четко увидеть внутреннюю часть матки. Небольшой дискомфорт, связанный с этой процедурой, окупается ее высокой информативностью.
    Фибромиома матки также может быть подтверждена при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного исследования (ЯМР) Это также безболезненные диагностические процедуры, дающие точную информацию о количестве и расположении фиброматозных узлов.
    Гистероскопия - диагностический метод, позволяющий подтвердить наличие небольших субмукозных узлов, плохо различимых при помощи вышеупомянутых методов. Длинный, тонкий, напоминающий зонд инструмент вводят через влагалище и шейку в матку, после чего врач может осмотреть внутреннюю поверхность матки и взять образцы ткани. Эта процедура, причиняющая определенный дискомфорт, выполняется гинекологом в условиях поликлиники или стационара под местным обезболиванием.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

    В выборе метода лечения играют роль как размеры и расположение узлов, так и тяжесть симптомов заболевания. Если женщина не испытывает дискомфорта, ее доктор наиболее вероятно предложит " осторожное ожидание " - периодически проводимые наблюдения за размером фиброматозных узлов, самочувствием и общим состоянием пациентки.
    Если наблюдается рост опухоли и появление либо усиление симптомов, имеется несколько возможных методов лечения:

·  Медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, противозачаточные таблетки и гормонотерапию;

·  Хирургическое лечение - миомэктомия (хирургическое удаление узлов) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки);

·  Эмболизация маточных артерий - новый нехирургический метод лечения, которая вызывает уменьшение фиброматозных узлов.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

    Как правило, лечение фибромиомы матки начинается с медикаментозной терапии. Лечение может включать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, мовалис, диклофенак и пр.), противозачаточные таблетки, или гормональные препараты.
    У некоторых пациенток такое лечение оказывается результативным и никакое другое лечение не требуется. Однако, гормонотерапия при длительном применении вызывает побочные эффекты (признаки менопаузы, беспорядочные менструации либо их отсутствие, вздутие живота, нервозность).
    Более новая группа лекарств, используемых для лечения фибромиомы - гормоны известные как GnRH аналоги, которые вводятся при помощи гинекологической манипуляции. Эти синтетические (искусственные) гормоны действуют подобно гормонам, которые произведены естественно и уменьшают уровень эстрогена. Результат - уменьшенный приток крови к матке и, соответственно, к фиброзным узлам, что уменьшает размер обоих. Некоторые врачи рекомендуют эти гормоны до операции с целью уменьшить размер узлов, что облегчает их последующее удаление. Эффективность гормонотерапии является временной, поскольку доказано, что при прекращении терапии возникает повторный рост узлов, которые достигают первоначальных размеров за 4-6 месяцев. GnRH гормоны также могут вызывать побочные реакции, включающие ложную менопаузу, приливы, сухость влагалища, колебание настроения и уменьшение плотности костей (остеопороз).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: МИОМЭКТОМИЯ

    Миомэктомия - хирургическая процедура удаления только фиброматозных узлов, с сохранением матки. Этот метод обычно применяется у молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь ребенка. Миомэктомия обычно выполняется хирургом-гинекологом. Как и при любом хирургическом вмешательстве, в этом случае особенно важен выбор врача, который прошел специализацию и имеет опыт выполнения подобных процедур.
    Имеется риск, связанный с миомэктомией - инфекция и кровотечение. После операции часто остаются рубцы и спайки, вызывающие проблемы с деторождением и невозможность последующих вмешательств. Долгосрочные изучения пациенток которые хотели забеременеть после миомэктомии, показали вероятность возникновения беременности 40-60 процентов.
    В то время как миомэктомия успешно излечивает 80% пациенток, отмечена закономерность: чем больше узлов располагается в матке, тем менее успешно вмешательство. Кроме того, в 10-30 процентах случаев отмечено возникновение новых узлов.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

    Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично - гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки.Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находится в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первой неделе после менструации под местной анестезией.
    Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль. Эта операция выполняется под общим наркозом.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕНИЕ: ГИСТЕРЭКТОМИЯ (УДАЛЕНИЕ МАТКИ)

    В Соединенных Штатах приблизительно третья часть более чем полумиллионного количества гистерэктомий выполняется по поводу фибромиомы матки.
    Матка удаляется через влагалище, лапароскопически, либо при помощи открытой хирургической операции. Выбор метода удаления матки зависит от ее размера, наличия рубцов от предыдущих операций, сопутствующих заболеваний и предпочтения самой пациентки. В любом случае вмешательство выполняется под общим наркозом. Как правило, требуется 3-4 дневная госпитализация и 5-6 недельный восстановительный период. Операция гистерэктомии в 2 процентах случаев осложняется послеоперационным кровотечением; также в 15-38 процентах случаев возникает послеоперационная лихорадка.
    Гистерэктомия - наиболее часто применяемый метод лечения женщин с фибромиомой матки и эффективно устраняет как маточное кровотечение, так и болевой синдром и синдром задержки мочи. Это вмешательство выполняется у женщин, которые более не собираются обзаводиться детьми.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

Правильное медицинское название этого метода - эмболизация маточных артерий. Этот метод лечения является новым подходом к лечению фибромиомы путем блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью фиброматозные узлы. Это - минимально агрессивная процедура, малоболезненная, не требующая повреждения кожных покровов (кроме прокола кожи иглой) и выполняемая без общего наркоза.

    Эмболизация маточных артерий делается в больнице эндоваскулярным хирургом (рентгенхирургом, интервенционным радиологом - разные названия одной специальности) - обученным специалистом, выполняющим эту и другие минимально агрессивные процедуры.

    Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (2-3 мм), особым образом изогнутую трубку - катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется только местная анестезия. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью фиброматозные узлы.

    После этого выполняется артериограмма - введение в маточную артерию специального контрастного вещества, видного под рентгеном, что позволяет увидеть фибромиому и подтвердить правильность положения катетера.
    Затем эндоваскулярный хирург вводит в катетер маленькие (размер песчинки) пластиковые частицы (пенополиуретан, поливинилалкоголь) или частицы желатиновой губки. Эти частицы разносятся по артериям, питающим фиброматозные узлы, и, застревая в сосудах соответствующего диаметра, закупоривают их. Эмболизация продолжается до полной закупорки всех ветвей, питающих фиброматозные узлы.

    Процедура повторяется с другой стороны, чтобы блокировать снабжение узлов кровью с обеих сторон. Иногда удается блокировать обе маточные артерии через один прокол кожи, иногда приходится делать дополнительный прокол в паховой складке с другой стороны. После окончания эмболизации делается контрольная артериограмма, подтверждающая отсутствие кровоснабжения фиброматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов.
    В результате ограничения снабжения кровью, опухоль (или опухоли) начинает уменьшаться в размерах.

    Эмболизация маточной артерии обычно требует пребывания в больнице в течение суток, хотя некоторые женщины идут домой тот же самый день. После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства для борьбы с болевым синдромом, который с разной степенью интенсивности возникает у всех пациенток. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Полное восстановление занимает, как правило, 2 недели, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов).
    В то время, как эмболизация с целью лечения фибромиомы матки в мире используется

только с 1998 года, сам метод эмболизации маточных артерий далеко не нов. Процедура успешно используется эндоваскулярными хирургами всего мира в течение более 20 лет для борьбы с послеродовыми кровотечениями и некоторыми другими заболеваниями. Ныне эмболизация фибромиомы матки выполняется эндоваскулярными хирургами всех развитых стран. С 1998 года во всем мире произведено около 2000 подобных процедур.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Начало исследований результатов операции эмболизации фибромиомы матки положено Scott Goodwin, USA в 1997 г. С тех пор опубликовано множество исследований, посвященных изучению этого метода лечения. Согласно этим данным, 78-94 процентов прооперированных женщин избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение. Успешность процедуры не уменьшается при наличии множественных фиброматозных узлов. Ожидаемый уровень уменьшения размеров фиброматозных узлов - 50 процентов в течение 3 месяцев с уменьшением размеров матки на 40 процентов.
    Долгосрочные результаты лечения не прослежены, поскольку метод применяется сравнительно недавно. Не изучена вероятность повторного роста узлов в будущем, однако за 6 лет наблюдения за прооперированными пациентками такого повторного роста не наблюдалось ни в одном случае.

СПОСОБНОСТЬ К ДЕТОРОЖДЕНИЮ

    Большинство пациенток, имеющих фибромиому матки не планировали последующего прибавления потомства и лишь немногие пытались в дальнейшем забеременеть и родить ребенка. Это обстоятельство затрудняет изучение вероятности возникновения беременнности в послеоперационный период. В литературе сообщается об около 20 нормально протекавших беременностях у женщин, которым ранее были произведены операции эмболизации фибромиом матки. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о нормальных беременностях у женщин, которым ранее была произведена эмболизация маточных артерий по другим причинам. Исследования в этой области продолжаются.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ

    Эмболизация маточных артерий является исключительно безопасной процедурой, однако, как у любого оперативного метода лечения, имеются возможные осложнения и побочные эффекты. Большинство пациенток в послеоперационном периоде отмечают боли в низу живота различной степени интенсивности, некоторые отмечают повышение температуры, тошноту, рвоту. При возникновении этих симптомов назначается соответствующее лечение, в результате у большинства пациенток указанные симптомы проходят в течение суток, однако определенный дискомфорт может испытываться несколько дней и более. Многие женщины возвращаются к работе через неделю после процедуры
    Осложнения отмечены в менее чем 3 процентах случаев. Описаны инфекционные (проникновение микроорганизмов в матку) и ишемические (недостаточность кровоснабжения матки) осложнения. Такие случаи не часты и удаление матки применяется в менее чем 1 проценте случаев.
    Долгосрочные осложнения не описаны, хотя вопросы относительно потенциальных побочных эффектов остаются.
    Не известно, какое влияние, если таковое вообще имеются, эмболизация маточных артерий оказывает на менструальный цикл. У подавляющего большинства женщин, после эмболизации нормальное менструальное кровотечение уменьшилось. Описано несколько случаев, когда после эмболизации у женщин, находящихся в возрасте 40 лет и более наступала менопауза. Неизвестно, являются ли эти случаи результатом уменьшенной функции яичников, возникающих после процедуры. Основываясь на этих данных, можно заключить, что преждевременная менопауза после эмболизации наступает в весьма небольшом проценте случаев.

ПОКАЗАНИЯ

    В норме маточные артерии имеют малый диаметр и проведение в них катетера невозможно. При возникновении фибромиомы диаметр маточных артерий увеличивается соответственно размерам фиброматозных узлов. Таким образом, чем больше размер матки с фиброматозными узлами, тем проще выполнить эмболизацию. Поэтому эмболизация маточных артерий показана не всем пациенткам, а только тем, у которых размер матки соответствует более чем 9 неделям беременности. Если размер матки меньше, вероятность успешного проведения эмболизации маточных артерий значительно уменьшается. Однако, если фибромиома относительно небольших размеров вызывает значительные боли либо сильные кровотечения, а хирургическая операция нежелательна, не показана, либо связана с большим риском, выполнение эмболизации необходимо и оправдано.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В УКРАИНЕ

    В Институте хирургии и трансплантологии описанный метод лечения фибромиомы матки применяется с 1997 года. За это время произведено около 500 вмешательств. Полученные нами результаты лечения соответствуют представленным выше мировым данным. Применяя усовершенствованную нами методику эмболизации, мы не наблюдали ни одного случая инфекционных, ишемических осложнений либо наступления преждевременной менопаузы у наших пациенток. Полученные нами результаты опубликованы в республиканских и зарубежных научных изданиях и были высоко оценены специалистами. Наш опыт применения эмболизации маточных артерий для лечения пациенток с фибромиомой матки дает нам право рекомендовать его всем, перед кем стоит проблема выбора метода лечения этого заболевания.

ЖЕЛАЕМ ВАМ СКОРЕЙШЕГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ!

Эндоваскулярное лечение по описанной методике можно выполнить в г. Киеве в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины (институт Шалимова) на базе отдела эндоваскулярной хирургии и ангиографии. Консультации по поводу эндоваскулярного лечения фибромиомы матки:

8(066)965-84-64

mioma2006@yandex.ru

В начало